Brak postępów porodu jako wskazanie do cesarskiego cięcia

IMG_5720w 2013 r. został opublikowany raport (Boyle, Reddy et al. 2013) dotyczący przeszło 38 tysięcy wykonanych cesarskich cięć u kobiet, które rodziły po raz pierwszy. W raporcie tym przeczytamy, że:
– 30,8% rodzących kobiet zostało poddanych zabiegowi cesarskiego cięcia
– 35% z wykonanych operacji odbyła się z powodu braku postępów porodu lub wolnego postępu porodu
– 40% z wykonanych operacji cesarskiego cięcia z przyczyny braku postępów porodu odbyła się, gdy kobiety nie miały jeszcze 5 cm rozwarcia – co oznacza, że były w bardzo wczesnej fazie porodu
– z operacji wykonanych po dojściu przez kobietę do fazy parcia, 1 na 3 odbywała się z powodu braku postępów porodu i była wykonywana po niecałych 3 godzinach parcia (co ważne większość kobiet w trakcie porody dostaje epidural, który może wydłużyć fazę parcia (Zhang et al. 2010b)

Dane dotyczące cesarskich cięć wykonanych z indukowanych porodów (Zhang et al. 2010b):
– przyczyną wykonania cesarskiego cięcia w blisko 50% był brak postępów porodu
– 53% z kobiet, u których przyczyną wykonania cesarskiego cięcia w czasie porodu indukowanego był brak postępu porodu nie doszło do 6 cm rozwarcia – co oznacza, że były we wczesnej fazie porodu, gdy indukcja została uznana za nieudaną

Jak określa się brak postępów porodu?

W 1955r. dr. Friedman na Uniwersytecie Columbia obserwował średni czas potrzebny kobiecie do osiągnięcia pełnego rozwarcia (Friedman 1955). Wykonał on wykres, zwany obecnie krzywą Friedmana, który przedstawia średni czas potrzebny kobiecie na osiągnięcie każdego centymetra rozwarcia.

Chociaż badanie to było wykonane w latach 60 ubiegłego wieku wykres ten nadal uznawany jest za podstawę do definiowania normalnego porodu (Gabbe, Niebyl at al. 2012). Warto przypomnieć sobie, w jaki sposób Friedman prowadził swoje badania i na jakiej próbie zostały one wykonane. Naukowiec skoncentrował się na 500 matkach rodzących po raz pierwszy, których średni wiek wynosił 20 lat (w próbie kobiety między 13 a 42 rokiem życia). Więcej niż połowa z tych porodów (55%) zakończyła się z użyciem kleszczy, 1,8% zakończyło się przez cesarskie cięcie. Pitocin był użyty u 13,8% kobiet z próby. Co zaś najważniejsze: popularna w tych czasach praktyka znieczulenia za pomocą demerolu i scopolaminy była użyta w 96% przypadków – oznacza to, że prawie wszystkie kobiety były pod wpływem silnych leków.

W obserwacji tej próby doktor Friedman zanotował, że średni czas osiągnięcia rozwarcia 4cm dla kobiety rodzącej po raz pierwszy wynosi 8,6 godziny (+/- 6 godzin). Średni czas dojścia od 4 do 10 cm rozwarcia w obserwowanej próbie wynosił 4,9 godziny (+/- 4 godziny). Średnia długość parcia wynosiła jedną godzinę. Dr Friedman zaobserwował, że gdy kobieta osiągnie 4cm jej poród przyspiesza i rozwarcie następuje w tempie 3cm na godzinę (+/- 2 cm) oraz, że postęp porodu zwalnia między 9 a 10 centymetrem.
Współcześni badacze apelują, że krzywa Friedmana nie może być nadal używana – zbyt wiele się zmieniło do 1955.

Innymi słowy personel medyczny używa tego wykresu by narzucić kobiecie czas, w jakim powinna urodzić (Zhang, Troendle et al. 2010)

Wydłużyć poród mogą:
– epidural (polski odpowiednik: znieczulenie zewnątrzoponowe) : może wydłużyć zarówno fazę rozwierania szyjki macicy (Alexander et al. 2002, Frigo et al. 2011) jak i fazę parcia (Anim-Somuah et al. 2011)
– sedacja (Friedman 1955)
– nadwaga lub otyłość u matki (Kominiarek at al. 2011)
– starszy wiek matki (Sheiner et al. 2011)
– indukcja porodu (Sheiner et al. 2002a, Vahratian et al. 2005)
– rodzenie pierwszy raz (Zhang, Landy et al. 2010, Sheiner et al. 2002a)
– bycie przykutą do łóżka (Lawrence et al 2013)
– bycie ofiarą przemocy seksualnej (Nerum et al. 2010)
– przedwczesne odejście wód płodowych (Sheiner et al. 2002a)
– duży płód (Sheiner et al. 2002b)
– komplikacje ciąży takie jak: cukrzyca ciężarnych, duża lub mała ilość wód, leczenie niepłodności, hypertension or preeclampsia, doświadczenie śmierci dziecka wkrótce po poprzednim porodzie (Sheiner, Levy et al 2002a, Sheiner et al. 2002b)
– Posterior positioning of the baby (sunny-side up) (Gardberg & Tuppurainen 1994, Senecal et al. 2005)

Czynniki mogące skrócić poród:
– pitocin (polski odpowiednik: syntetyczna oksytocyna) (Bugg et al.2013)
– wcześniejsze doświadczenie porodu (Zhang, Landy et al. 2010, Sheiner et al. 2002a)
– pozycja wertykalna w czasie porodu (Lawrence et al. 2013) i parcia (Gupta et al. 2012)

Czynniki mogące skrócić poród lub mogące niczego nie zmienić w porodzie:
– przebicie pęcherza płodowego (Friedman 1955, Smyth et al. 2013)

Ile trwa rozwieranie się szyjki macicy?

W 2010 roku odbyło się badanie na próbie liczącej 62 000 kobiet. Do badania zostały zakwalifikowane te kobiety, które:
– urodziły waginalnie,
– były w terminie porodu,
– ciąża nie była mnoga,
– pozycja dziecka była poprawna (główką w dół),
– dzieci urodziły się zdrowe,
– poród nie był indukowany
Obserwacje pokazały, że:
– prawie połowa matek otrzymała leki na przyspieszenie porodu
– 80% otrzymało epidurals (Zhang, Landy et al. 2010)
Badacze podczas obserwacji zaprzeczyli tezie dr Fridmana i pokazali, że szyjka macicy nie rozwiera się szybciej począwszy od 3cm.
Zaobserwowano natomiast, że po osiągnięciu 6 cm rozwarcia kobiety pozostające aktywne osiągają rozwarcie 1 cm w ciągu mniej niż 2 godzin (95% obserwowanych przypadków), a średni czas poszerzania rozwarcia o kolejny centymetr wynosił 0,5 godziny.
Badacze zaobserwowali, że wiele kobiet doświadczyło długiego okresu bez żadnego postępu w rozwarciu i uznali, że było to dla nich naturalne. Średnio kobiety potrzebowały około 2 godzin, aby z 3 cm rozwarcia przejść do 4 cm i 1,3 godziny aby dojść z 4 cm do 5 cm. Jednak około 5% kobiet potrzebował znacznie dłuższego czasu, u niektórych nawet 8 godzin było potrzebne by rozwarcie zwiększyło się z 3 do 4 cm, czy 7 godzin na przejście z 4 do 5 cm rozwarcia. Przy czym wszystkie te kobiety urodziły pochwowo zdrowe dzieci.

W fazie parcia:
– kobiety rodzące po raz pierwszy parły średnio 1,1 godziny (jeśli użyty był epidural) i 0,6 godziny (jeśli nie był użyty epidural)
– 5% kobiet rodzących po raz pierwszy parło 3,6 godziny (z użyciem epidrualu) i 2,8 godziny (bez epiduralu)
– kobiety rodzące kolejne dziecko miały znacząco krótszą fazę parcia trwającą średnio 30 minut (jeśli użyty był epidural) i 15 minut (jeśli nie był użyty epidural)

Inne badania również potwierdziły, że współczesne kobiety doświadczają wolniejszych porodów niż grupa doświadczalna Dr Friedmana.

W 2010 roku zostało opublikowane sprawozdanie z 18 badań dotyczących długości trwania porodu u kobiet, które nie zostały poddane indukcji i urodziły w latach 1990-2008. Średnia długość porodu została określona jako około 7 godzin dla kobiet rodzących po raz pierwszy. W tym raporcie za początek porodu uznano rozwarcie 3-5 cm współwystępujące z regularnymi skurczami macicy. Należy jednak zaznaczyć, że duża ilość z obserwowanych kobiet poddana została takim interwencjom medycznym jak:
– podanie pitocinu,
– przebicie błon płodowych,
– podanie epiduralu
(Neal et al. 2010)

Wnioski z porównania badań Friedmana i współczesnych naukowców są następujące: we współczesnym świecie kobiety rodzą wolniej. Tym samym zaobserwowana przez dr Friedmana zasada, iż rozwarcie w aktywnej fazie porodu powinno postępować w tempie minimum 1,2 cm na minutę jest nieaktualne. Rzeczywiście, do 50% kobiet rodzących w czasie aktywnego porodu osiąga taką szybkość rozwierania się szyjki macicy (lub większą), oznacza to jednak że pozostałe 50% doświadcza wolniejszego rozwierania się szyjki macicy.

Więc właśnie tutaj leży problem: jeśli będziemy kontynuować używanie krzywej Friedmana automatycznie stwierdzimy, że 50% rodzących kobiet rodzi zbyt wolno! Jednak czy za normę można uznać coś, co dotyczy jedynie 50% rodzących kobiet? Mamy więc błędne (nierealne, nierzeczywiste) oczekiwania wobec kobiet rodzących pierwszy raz. W efekcie czego u wiele kobiet zostaje błędnie zdiagnozowany „brak postępów w porodzie”.

Jakie jest ryzyko dla matki i dziecka wynikające z długiego porodu?

- nie zaobserwowano różnicy w śmiertelności noworodków z porodów uznawanych za długie, chociaż dzieci mogą mieć niższy wynik w skali Apgar i może występować wyższe ryzyko utraty krwi u matki.

- dzieci kobiet, u których stwierdzono „brak postępu porodu” z większym prawdopodobieństwem miały niższy wynik w skali Apgar w 5 minutach po urodzeniu
– matki, u których stwierdzono „brak postępu porodu” były bardziej narażone na anemię po porodzie i konieczność transfuzji krwi
(Sheiner et al. 2002a)

- noworodki z porodów, które trwały dłużej niż 30 godzin częściej trafiają na oddział intensywnej opieki medycznej (9.8% vs 4,7%)
– kobiety po przedłużającym się porodzie częściej cierpią na infekcje macicy i częściej mają wykonywane cesarskie cięcie, nie zaobserwowano zwiększonego ryzyka krwotoku poporodowego – autor pracy nie porównuje ilości badań rozwarcia, a ilość tych badań może mieć związek ze zwiększoną ilością infekcji macicy
(Cheng et al. 2010)

Ryzyko przedłużającej się fazy parcia?

- występuje silna korelacja między czasem trwania fazy parcia a odsetkiem użycia kleszczy, vacuum oraz cesarskiego cięcia
– zaobserwowano, że kobiety z przedłużającą się fazą parcia są bardziej narażone na krwotok poporodowy
– większe ryzyko infekcji występuje u kobiet, u których faza parcia trwa ponad 2 godziny
– nie zaobserwowano wpływu długości fazy parcia na stan zdrowia dziecka
(Altman et al. 2006)

- 15% kobiet, które rodziło pierwszy raz parło dłużej niż 3 godziny
– 3% kobiet, które rodziły już wcześniej parło ponad 2 godziny
– prawie wszystkie kobiety, u których zaobserwowano przedłużającą się fazę parcia otrzymały epidural
(Allen et al. 2009)

Tłumaczenie fragmentów artykułu z www.evidencebasedbirth.com – więcej informacji dotyczących braku postępów w porodzie, braku postępów po indukcji porodu itp. znajdziecie na wyżej wymienionej stronie (materiały w języku angielskim)

 

Podaj dalej!Pin on Pinterest0Share on Facebook0Share on Tumblr0Tweet about this on TwitterShare on LinkedIn0Share on Google+0